РГМЖурнал
Одни из главных навыков, или, как сейчас принято говорить, скиллов современного человека – гибкость ума, готовность и умение обучаться. Это подтвердит любой специалист, работающий с людьми, будь то кадровый консультант, социальный психолог или педагог. Едва ли не каждый год мы вольно или невольно осваиваем появляющиеся технологии, сервисы и гаджеты. То же касается и коммуникации: новое время порождает новые алгоритмы взаимодействия между людьми – или актуализирует существующие, адаптируя под меняющиеся ситуации, потребности, окружение.
Метод мотивационного интервью – как раз из этой серии. Придуманная далеко не вчера, в наши дни техника обретает второе дыхание, в том числе благодаря таким энтузиастам, как Александр Панарин – врач-психиатр, психотерапевт, автор и ведущий тренингов по мотивационному интервью. В беседе с РГМ.Журналом Александр рассказал о том, в чем заключается особенность этого подхода, где он применим и какие задачи решает Центр обучения доказательной психотерапии.
Александр, открытию Центра обучения предшествовала многолетняя работа «в поле». Расскажите, как складывалась ваша жизнь в профессии?
Всё началось, собственно, с выбора профессии, в 10-11 классах, когда обычно готовятся к поступлению. Врачом я хотел стать с детства, а провел я его в сельской местности, где остро стояла проблема алкоголизма. Эта беда коснулась многих – соседей, односельчан, родителей друзей. Отсюда и мой интерес к теме зависимости, хотя в мединститут я поступал с целью стать хирургом, а не наркологом. Когда же нам начали читать курс по наркологии, я вдруг понял, что эта тема увлекает куда больше – может быть, в силу детских травматических впечатлений, – решил сменить профессиональный вектор и договорился с больницей, где пообещали взять меня на работу уже по этому профилю. С тех пор вся моя деятельность посвящена тому, как помочь людям избавиться от своих зависимостей, или аддикций.
После 15 лет в Кировском областном наркологическом диспансере, где, как мне казалось, возможности ограничены, я стал искать свой путь и ушел в частную медицину, затем переехал в Москву. В 2017 году мои искания привели к профессиональному обучению психотерапии, где я познакомился с методом мотивационного интервью и понял, что именно усложняло мне работу все эти годы – его отсутствие.
С тех пор мотивационное интервью стало неотъемлемой частью моей практики. Кстати, оригинальное название метода звучит как motivational interviewing. У нас часто переводят это понятие как «мотивационное консультирование», особенно в медицине. Я все-таки больше склоняюсь к термину «интервью». В чем, на мой взгляд, разница? Консультирование – это когда консультант оказывает мне квалифицированную услугу, дает список рекомендаций, говорит, что делать. Интервью же – это беседа, в которой в идеале заинтересованы все участники, это активное слушание, это формулирование идей, диалог с определенной целью. И в это заложено много смысла.
Позже, на одной из встреч с коллегами я поделился своими наблюдениями и выяснил, что многие специалисты знают об этой технике, однако далеко не все умеют с ней работать, не хватает навыков. Тогда мне и пришла в голову мысль о создании обучающего курса по мотивационному интервью. Программа была написана, хорошо воспринята терапевтическим сообществом и отработана в ряде учреждений – например, в Московском научно-практическом центре наркологии, и в нескольких соцучреждениях. Так я профессионально занялся обучением специалистов, которые работают с зависимыми клиентами. Этому я посвятил четыре года, а в 2023-м открыл и возглавил Центр обучения доказательной психотерапии.
Мы уже несколько раз упомянули термин «мотивационное интервью», но ещё не раскрыли его суть. Что кроется за этим понятием, что это за техника?
Мотивационное интервью – это способ поговорить с человеком об изменениях, это способ, который позволяет найти и усилить его внутреннюю мотивацию – в отличие от распространенных традиционных методов консультирования. Традиционная модель работы с зависимым человеком, говоря простым языком, – это убеждение его в том, что ему не хватает каких-то знаний, моральных качеств, совести, в конце концов. Условно, человека нужно «починить», тогда он поймет, что «пить вредно» и перестанет злоупотреблять. Однако на практике проблема заключается не в том, что человек не знает, что пить вредно. И не в том, что у него нет совести: напротив, такие люди часто живут с огромным чувством вины. Авторы мотивационного интервью задались вопросом: как говорить с человеком, чтобы повысить его собственную мотивацию к переменам?
Часто зависимые люди описывались специалистами как агрессивные персонажи, паталогические лжецы, не желающие ничего менять в жизни, что все они едва ли не психопаты с расстройствами личности. Создатели метода, Уильям Миллер и Стивен Рольник, показали в своих исследованиях, что поведение зависимых связано не с их психологическими особенностями, а с особенностями специалистов, которые общались с клиентами назидательно, свысока, которые навязывали им чувство вины, читали мораль – словом, пытались их «починить». Природа же человека устроена так, что когда нам дают непрошенные советы, это вызывает как минимум раздражение: на каком основании кто-то посторонний учит меня жить. Возникает парадокс: стремление помочь человек с зависимостью воспринимает как вторжение в личное пространство со всеми вытекающими последствиями.
Тогда Миллер предложил просто менять подход и выбирать тот способ беседы, который позволит не провоцировать сопротивление, резистентность зависимого собеседника, а вовлечет его в общение, сделает его активным участником обсуждения. Так была сформулирована основная идея метода мотивационного интервью, которая легла в основу классического уже учебника.
Получается, основные постулаты метода – это не пугать, не ругать, не давить?..
Именно так, избегать блоков коммуникации: не давать непрошенные советы, не осуждать, не навешивать ярлыки – и плюс еще целый список триггеров, которые точно спровоцируют вашего собеседника на защиту. Всё это запрещенные приемы. Вместо этого мы включаем эмпатию, навыки активного слушания, приемы клиент-центрированной психотерапии. Первостепенная задача специалиста – понять точку зрения собеседника, его взгляд на существующую ситуацию.
По образному выражению автора мотивационного интервью, мы должны встать на одну сторону с клиентом, конфронтировать не человека, но вместе с ним – его зависимость. Когда человек получает пространство для высказывания, возможность почувствовать себя понятым, тогда он начинает раскрываться, анализировать негативные проявления и последствия зависимости, рассуждать о причинах и возможных изменениях. В этом новаторство метода – поиск и усиление внутренней мотивации путем задавания правильных вопросов. Главное помнить: человеку не важно, что ему говорят – человеку важно, что говорит он. Кстати, эта схема применима не только к зависимостям, но и к любым повседневным задачам, которые мы порой откладываем, придумываем оправдания и так далее.
Это абсолютно универсальный метод. Он строится на базовых законах человеческой психики, и мы можем применять мотивационное интервью с любыми категориями клиентов. Оно применяется и в общем здравоохранении, и в спорте, и в работе с осужденными, и в общении с подростками – не обязательно сложными.
А можно примеры?
Например, ко мне обращались врачи-эндокринологи. Они работают с людьми, которым необходимо изменить образ жизни: соблюдать диету и вести дневник питания, повышать физическую активность, четко по расписанию принимать лекарства и так далее – то есть выполнять множество вещей, которые в совокупности с лечением приведут к положительному результату. Пациенты же буквально саботируют все предписания. Складывается следующая ситуация: высококлассные врачи, доктора наук, светила медицины на все сто выполняют свою работу, а пациенты не утруждают себя соблюдением рекомендаций, что в итоге сводит весь эффект от лечения к нулю. Я провел для эндокринологов тренинг по мотивационному интервью, которое они стали применять в своей работе. По прошествии времени было очень ценно получить от них позитивную обратную связь: ситуация с дисциплиной в среде пациентов начала меняться к лучшему.
Ещё один пример – запрос от фитнес-центра: технике мотивационного интервью нужно было обучить тренеров. Распространенная история: человек покупает абонемент в зал, а потом под разными предлогами туда просто не ходит. Инструкторы не понимали, как можно на это повлиять: вроде бы вкладываются добросовестно, терпеливо объясняют, стараются как-то людей вовлечь в спортивную жизнь – и всё зря. Мы провели тренинг, попрактиковались, проиграли типичные случаи и возражения. Несколько тренеров взяли на вооружение наш метод, дали отличный фидбэк и подтвердили, что эта техника работает не только в книгах.
И третий случай, совсем для меня неожиданный: топ-менеджеры и владельцы бизнеса пригласили провести тренинг для руководителей, которые мотивируют сотрудников на изменения. Дело в том, что современный бизнес внедряет новые технологии, многие процессы меняются, за год происходят глобальные сдвиги, а сотрудники нередко сопротивляются этим изменениям. Это закономерная инерция, однако она непродуктивна. Меня пригласили протестировать мотивационное интервью на этой ситуации, и отзывы в основном были позитивными. Некоторые руководители понимали, что людей надо мотивировать, основываясь на их ценностях и целях, они действовали интуитивно верно – однако у них не было структуры. Другие руководители, например, увидели недостатки своей директивной модели управления и поняли причины внутреннего сопротивления коллектива. По итогам нашего эксперимента все получили работающий инструмент с понятными алгоритмами.
Скажите, а приходилось ли решать подобные задачи в области социального некоммерческого сектора? Работать с благотворительными организациями? И насколько потенциал мотивационного интервью применим в этой области?
Несколько лет назад меня привлекли к проекту помощи московским семьям, попавшим в трудную жизненную ситуацию в связи с употреблением алкоголя взрослыми. Задачи проекта формулировались следующим образом: сохранение семьи, восстановление способности семьи самостоятельно справляться с кризисами, обучение необходимым навыкам и, наконец, возвращение к полноценной жизни без помощи социальных служб.
Основной в этом проекте была так называемая технология работы со случаем. Она отлично себя зарекомендовала, но специалистам не хватало навыков коммуникации. В результате они с благими намерениями приходили в семью, где им говорили: «Нам и так хорошо, купите продуктов и отстаньте, не мешайте жить дальше». Появилась гипотеза, что соцработникам поможет обучение мотивационному интервью. Сомнения были: все-таки до этого я обучал психотерапевтов, психологов. Здесь же мы начинали проект с людьми без профильного образования. Так или иначе, собрали группу, начали обучать – и сразу же получили обратную связь от специалистов. Оказалось, что освоение метода мотивационного интервью не требует какой-то особой подготовки, а овладение этой техникой реально помогает в работе с зависимыми родителями. Мы описали этот опыт, рассказали о нем в соцсетях, и на нас один за другим посыпались подобные запросы.
Например, мы работали с аппаратом уполномоченного при Президенте по правам ребенка Марии Львовой-Беловой. Это был масштабный проект по профилактике социального сиротства в 14 регионах. Речь шла о детях, живущих в соцучреждениях, в то время как их родственники живы. Инициаторы проекта проделали огромную работу: съездили в каждый регион, побывали во всех детдомах, проанализировали случай каждого ребенка, изучили, что было сделано для возвращения его в семью. Понятно, что одной из главных причин такого сиротства оказывалась алкогольная зависимость родителей. И следующим шагом стал поиск эффективных технологий, призванных восстановить способность взрослых воспитывать своих детей. Мы предположили, что обучение специалистов, которые в свою очередь работают с семьями, проведению мотивационного интервью усилит общий эффект их помощи. Это работа вдолгую, и мы провели очень много тренингов.
Конечно, не все получалось с первого раза, это не какая-то чудесная таблетка. На первых порах специалисты сталкивались с трудностями, однако по результатам супервизий практически все регионы показали положительную динамику. Многие дети в конечном итоге вернулись в семьи, и не последнюю роль в этом сыграло наличие у специалистов навыков эффективного консультирования родителей, применения мотивационного интервью.
Слушая вас, я понимаю, что мотивационное интервью – это способ коммуникации, которым, кажется, должны овладеть не только специалисты и консультанты, но и каждый из нас. По сути, мотивационное интервью — это любой разговор в семье, разговор с родителями, с детьми, общение с коллегами. Такой универсальный рецепт гармонизации общества – увы, в наших реалиях скорее утопический. Поэтому давайте поговорим о том, в каких ещё областях социальной жизни может пригодиться мотивационное интервью.
Из того, что сразу приходит на ум, это, например, статья психолога Ксении Мироновой, посвященная развитию интереса к чтению у школьников. Сотрудники библиотек использовали приемы мотивационного интервью в работе с детьми, и оно показало свою высокую эффективность. Есть работы, описывающие применение мотивационного интервью в работе с трудными подростками, которые находятся в колониях для несовершеннолетних.
Как говорят сами авторы техники мотивационного интервью, на самом деле они не придумали ничего нового – просто отобрали работающие приемы и выстроили систему, которой можно обучить. Эти приемы мы легко вычислим, наблюдая за работой опытного тренера, учителя, наставника. Незаметно для самих себя они выбирают именно те стратегии, которые подсказывают их опыт и интуиция. В одной и той же школе, с одними и теми же классами, одну и ту же дисциплину могут преподавать несколько учителей, но кто-то будет менее успешен, кто-то – более, и только одного все единогласно будут считать учителем от Бога, что называется. А все потому, что именно он умеет увидеть ученика, его способности, побудить интерес к учебе, азарт, в итоге – всё ту же мотивацию. В то же время наш короткий, грамотно прописанный тренинг, уверен, будет полезен и преподавателям, я вижу в этом огромный потенциал. Пока с учителями в этом направлении работать не приходилось, но я бы мечтал в будущем поучаствовать в подобном проекте.
Кстати, был опыт работы с родителями, точнее – со специалистами, которые взаимодействуют с родителями детей с особенностями. В специализированном центре дети проходили коррекционные программы, а проблема заключалась в том, что далеко не все родители четко соблюдали дополнительные рекомендации. Позиция была такая: мы привели к вам своего ребенка, вот и занимайтесь. В результате дети недополучали пользу от лечения, родители раздражались и уходили в отрицание, сотрудники центра – буквально выгорали от этой конфронтации. Мы провели для местных психологов дополнительное обучение методу мотивационного интервью, они стали его внедрять – и ситуация начала меняться. Да, это активное слушание, эмпатия, 15-20 минут беседы с каждым родителем – но все вместе это дает настолько очевидный эффект, что коллеги меня неоднократно благодарили за помощь.
Мечтой своей вы уже поделились, расскажите о планах Центра на ближайшую перспективу?
Задача номер один – это описать методику, подкрепив ее доказательной практикой именно на российском опыте. За 40 лет существования метода мотивационного интервью в мире накоплен огромный массив научных данных по этой теме, однако у нас в стране, на мой взгляд, он необоснованно пользуется недостаточной популярностью. В частности, потому, что у нас мало доказательств, описанных случаев, кейсов. Примеры, которые я приводил, не включены в официальные реестры, о них знают единицы, соответственно, снижено доверие к практике в профессиональном сообществе. Поэтому сейчас я занят поиском российских проектов, на которых можно объективно продемонстрировать эффективность мотивационного интервью, описать этот опыт и сделать его открытым. Есть много переводной литературы, но локализованный эксперимент всегда важнее и показательнее. Поэтому в планах – продолжать работать, применять практики мотивационного интервью, собирать отзывы, демонстрировать социальный эффект этого метода и, конечно, привлекать единомышленников.
Серьезное преимущество метода заключается в том, что ему легко обучить, его легко применять, легко контролировать процесс и отслеживать результат. Например, по итогам одного из наших тренингов, коллеги из Владивостока открыли курсы в своем городе, и уже успешно обучают специалистов там. И если таких возможностей у людей будет больше, значит, мы движемся в верном направлении.
